Registro de Relación de Dependencia
Reinscripción
Si
No
Documento
Tipo de Documento
DNI
LC
LE
Apellido y Nombres
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
Seleccione su Estado Civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a
Concubino/a
Profesión
Contador Público Nacional
Doctor en Ciencias Económicas
Licenciado en Economia
Actuario
Licenciado en Administración
Doctor en Estadística
Otros
Especifique Profesión
Domicilio Legal
Código Postal
Localidad
Domicilio de Envío
Código Postal
Localidad
Fecha de Graduación
Universidad
CUIT / CUIL
Condición ante el IVA
Responsable Inscripto
Responsable Monotributista
No Informa
Telefono/s
Correo Electrónico
CUIT del Empleador
Razón Social
Departamento Servicios Sociales
Abona DSS
Si
No
Desea afiliarse a
Plan Básico
Plan General
Incluir Fondo Alta Complejidad
Si
No
Posee otra Obra Social
Si
No
Denominación
Obligatoria
Si
No
Familiares afiliados
Si
No
Datos Grupo Familiar
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Recuerde que el trámite debe ser finalizado personalmente en la sede del Consejo o en la Delegación más cercana
Enviar
