Registro de Título no Tradicional
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Apellido y Nombres
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Seleccione su Estado Civil
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a
Concubino/a
Profesión
Licenciatura Agronegocios
Licenciatura Comercio Internacional
Licenciatura Ingeniería Comercial
Licenciatura Comercialización
Licenciatura Gestión Negocios Agroalimen
Otros
Especifique Profesión
Domicilio Legal
Código Postal
Localidad
Domicilio de Envío
Código Postal
Localidad
Fecha de Graduación
Universidad
CUIT / CUIL
Condición ante el IVA
Responsable Inscripto
Responsable Monotributista
No Informa
Telefono/s
Correo Electrónico
Departamento Servicios Sociales
Abona DSS
Si
No
Desea afiliarse a
Plan Básico
Plan General
Incluir Fondo Alta Complejidad
Si
No
Posee otra Obra Social
Si
No
Denominación
Obligatoria
Si
No
Familiares afiliados
Si
No
Datos Grupo Familiar
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
Documento
Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
Hijo/a 5
Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Nombre y Apellido
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Fecha Nacimiento
Parentesco
Cónyuge
Concubino/a
Hijo/a 1
Hijo/a 2
Hijo/a 3
Hijo/a 4
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Nieto 1
Nieto 2
Nieto 3
Nieto 4
Ocupación
CUIT / CUIL
Afiliado a DSS
Si
No
Recuerde que el trámite debe ser finalizado personalmente en la sede del Consejo o en la Delegación más cercana
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